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氏名【必須】  例: 吉川太郎
氏名(ふりがな)【必須】  例: よしかわたろう
メールアドレス【必須】  例: example@example.com
住所【必須】  例: 新潟県燕市吉田法花堂1961番地
学校名【必須】  例: ○○大学
学部・学科名【必須】  例: ○○学部○○学科
生年月日
性別
電話番号  例: 090-1234-5678

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